儿科病历书写注意要点（儿科病历书写注意要点）
时间：2023年01月31日 08:01:30本文目录一览：
病历怎样写，理赔速度才快？
保险想要快速顺利的拿到理赔往往包括两个方面：售前的“健康告知”和售后的“材料准备”。
“健康告知”这里就不多提了，大家要时刻牢记更大诚信原则，今天来谈谈售后的“材料准备”
一般来说，申请理赔，保险公司都会要求你准备好病历，
而这其中“病历”是至关重要的一个环节！！
病历不仅是医生的诊断依据，还是保险理赔的重要材料。
病历到底多重要？
经常有报道称，病历差个字，十几万、甚至百万赔偿没了。生病住院了，明明是符合保险理赔条件的，但却在理赔过程中，不那么顺利。原因是：提供的病历材料与保险公司的赔付标准有差，和实际病情不符。
解释一下上面这句话，重疾险的实际理赔中对于重疾的定义与医院会有一些区别，以 “重症肌无力”为例，并非医生一纸诊断，就拿赔偿的。
许多保险公司，都会要求满足以下条件：
当然这里并不是说重疾理赔很难，真正得了重症肌无力的基本都会满足以上条件，想要告诉大家的还是一定要注意病历的填写。
因为病历有问题，后果是很严重的。轻则需要重新补充证明材料，耗时费力；重则直接被保险公司拒赔。
如何让医生填病历?
要想使后续的保险理赔不受病历的影响，更好从走进医院哪一刻起，就要留意医生所写的病历；同时，请务必告诉医生以下几点：
1、你有商业保险，请医生在填写病历时注意措辞准确；
2、由意外导致的，一定要让医生在病历本中写清楚意外事由；
3、如果与实际病情不相干，请医生不要写特定的一些字眼，比如：先天的，原生的，N年前的，旧病复发…
4、如果不是由第三方直接致伤，就不要写了，由第三方造成的伤害必须由第三方赔偿，保险公司是不承担赔偿责任的，这也是保险损失补偿原则的体现。
另外，还需要注意以下几点：
1、一定要去公立医院，而且要二级以上，这个很重要，绝大部分保险理赔都要二级及二级以上医院治疗或确诊，毕竟小医院、私人诊所不仅可能存在道德风险，也更容易出现误诊的现象。
2、医院给的一切资料是保险公司理赔部判定理赔与否的重要依据，一定要谨慎填写和保存；
3、如果是在蜗牛投保的用户，请在出险后的之一时间联系为你服务的顾问，他会告诉你报案和就医的注意要点，并协助你你准备理赔手续。
病历是法律文书，很难更改
事实上，病历不仅是病情的记录，还是一种法律文书，是商业保险理赔的重要依据，不可以随意更改。
经常有小伙伴对描述病情不够重视，在医保、商业保险报销时出现问题，最后要求医生改病历的。
病历若出现书写错误，需要按照《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号，2010年3月1日施行）修改。
而且，更改病历需要医生提交书面申请，由科室主任签字，交质量管理科审核后，交由主管的院长签字，病案室才能更改。
总之一句话，病历更改，十分不容易。
哪些保险理赔需要病历
当然，并不是所有的保险理赔都需要病历材料的。通常，需要病历材料的保险有如下几种：
1、医保，仅针对治愈后再去社保报销的情形。
2、商业医疗险，包括疾病医疗的报销和意外医疗报销。
3、重疾险，给付型的重疾险的赔付标准是确诊赔付，当然需要病历。
另外，像意外身故或寿险产品，就不存在病历问题了，因为此类产品的赔付标准是生或死，所以需要提供公安部门、司法部门或二级及二级以上医院或保险公司认可的医疗机构出具的被保险人身故证明才能获得赔付。
最后
理赔速度不能说和保险公司完全没有关系，但是从数据上看确实与公司名气大小没有表现出正相关的联系，关于这个问题，可以参考我前段时间写的《各大保险公司理赔时效大起底》
总而言之，想要顺利、快速的理赔，无论是诚信的如实告知还是一份符合要求的病历，都是必不可少的~
病历书写基本要求包括
病历书写应遵循以下基本要求：
(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外)，内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。
(2)各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。
(3)简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。
(4)疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类(ICD——9)》书写。译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。
(5)各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写(如1991.11.27)。必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12为12N，午夜12时为12MN。
(6)各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。
(7)度量单位必须用法定计量单位。
(8)实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅，做必要的修改和补充并签名。修改和签名一律用红墨水笔。修改过多(每页5处以上)应及时重抄。
(9)实习医师、进修医师或低年资(1～2年)住院医师书写住院病历，高年资住院医师(或以上医师)书写入院记录，一般应在病人入院后24小时内完成。危重抢救病人要求及时书写首次病程录，待情况许可时即刻完成住院病历或入院记录。
(10)书写住院病历的上级医师在全面了解病情的基础上，对住院病历认真修改、签字以示负责后，可不必再写入院记录，但必须认真书写首次病程录。住院医师书写的入院记录由主治医师或主治医师以上者修改。上级医师修改住院病历或入院记录最迟在病人入后72小时内完成。
法律依据:
《病历书写基本规范》
之一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等 *** 掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条 病历书写一律使用 *** 数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
2019电子版病历书写及规范
1、对病危患者根据病情变化随时书写版病程记录，没有权变化的每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
2、对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
3、对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
扩展资料
病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写。
也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。
不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。
儿科实习，我该注意什么，求告知
儿科毕业实习大纲
一、目的与要求:
通过实习，使医学生具有现代儿科专业知识，使理论课与临床实际密切结合。并运步培养学生能够独立担当小儿常见疾病的诊治工作，熟悉儿科医疗过程中各环节。
二、实习时间:
儿科病房实习四周。
三、内容和 *** :
采取主任医师和主治医师负责制。
1.在了解小儿各系统器官,解剖生理特点的基础上，对儿科常见疾病及综合征进行较系统 全面的分析，掌握其诊断 *** 和处理原则。
2.熟悉儿科完整病史的写作，24小时内完成。 3.了解并练习儿科常用基本治疗操作技术: ①静脉、肌肉注射 *** 。②臂静脉、股静脉抽血。 ③腰穿、骨穿(部分模拟练习)
4.培养病房医疗工作能力。 措施:
1.每位实习医生负责4～7张病床,在老师指导下进行查房和病程记录书写。
2.24小时内完成全病史书写，每天做三级查房记录，住院满二周以上者应写病程小结，或交接班小结，平时病史由住院医师负责督察修改，不符合病史要求者重写。
3.上级医师查房时应汇报病史，并及时做好记录。 4.参加每周科内教学病例讨论。
5.参加病区值班，负责新、重病人的观察和处理，参加病情解答，学习医疗社会服务。 6.熟悉常用药物的剂量及用法。
7.掌握儿科常见疾病的诊断和处理原则：
儿童保健：预防接种心理保健各期营养保健神经心理的发育及评价
绪论
目的要求：
1、熟悉儿科学的特点
2、掌握小儿各年龄分期及各期特点 教学内容：
1、分别从解剖、生理、生化、营养代谢、免疫、病理等基础医学及疾病种类、临床表现、诊断、治疗、预后、预防等临床方面讲述儿科学特点。
2、讲述小儿各年龄分期及各期特点。
生长发育
目的要求：
1、掌握小儿生长发育的规律 2、了解影响小儿生长发育的因素 3、掌握小儿体格生长发育的指标
4、熟悉骨骼、牙齿、运动语言功能的发育 教学内容：
1、讲述小儿生长发育的规律及影响因素
2、讲述小儿体格生长发育的规律、临床意义及参考值。
3、讲述小儿头颅骨、脊柱、骨化中心和牙齿的发育，并结合脑、脊髓的发育讲述动动及语言功能的发育。
儿童保健与疾病预防
目的要求：
1、掌握各年龄分期的保健原则
2、掌握计划免疫和预防接种实施程序 3、了解各年龄期保健的具体措施 教学内容：
1、讲述各年龄保健原则及儿童保健的具体措施 2、讲述计划免疫及小儿各种预防接种实施程序
营养基础与婴儿喂养
目的要求：
1、了解小儿营养基础的代谢特点及能量、水、营养素的需要
2、掌握婴儿喂养的 *** ：母乳喂养、人工喂养及过渡期食物添加原则 教学内容：
1、讲述小儿各年龄阶段对能量和各种营养物质的需要及临床意义 2、讲述母乳喂养的优点、 *** 及断奶时间
3、讲述人工喂养的原则 *** 及年牛、羊乳配方奶粉及其他代乳品的成分，优缺点和使用 ***
4、讲述小儿添加辅食的原则、种类和时间
过敏性紫癜
目的和要求：
1、了解过敏性紫癜的病因、发病机制和病理。
2、掌握过敏性紫癜的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则。 3、熟悉本病的实验室检查。 教学内容：
1、讲述过敏性紫癜的病因、发病机制和病理。
2、重点讲述过敏性紫癜的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则。 3、讲述本病的实验室检查。
川崎病
目的要求：
一、了解川崎病的病因及病理
二、掌握川崎病的临床表现及诊断标准。 三、掌握川崎病的治疗。 主要内容：
一、一般介绍本病的病因和病理。 二、重点讲解本病的临床表现。
三、着重介绍川崎病典型及不典型病例的确良诊断标准。 四、重点介绍川崎病的一般治疗及其治疗新进展。
维生素D缺乏性佝偻病与维生素D缺乏性手足搐搦
目的要求：
1、了解维生素D的生理功能
2、了解维生素D的来源及其在体内的代谢过程
3、掌握该病的病因、发病机理、临床表现，诊断与鉴别诊断 4、掌握该病的治疗原则和预防措施 教学内容：
1、结合1.25(OH)2D3的生理功能，说明维生素D缺乏性佝偻病和手足 搐搦症的病理特点及其与临床表现的关系。
2、结合讲述维生素D的来源，提出预防措施
3、维生素D缺乏性佝偻病的临床表现，重点讲述临床分期、分度，并指出活动期症状对早期诊断的重要性及诊断依据。
4、结合维生素D缺乏性手足搐搦症的病因及发病机理，讲述该病的临床症状、体征、诊断，依据以及其它无热惊厥的鉴别。
5、讲述治疗 *** ，并介绍维生素A、D过量的临床表现
21-三体综合症
目的要求：
1、掌握21-三体综合征的临床特征，诊断及鉴别诊断 2、了解遗传学诊断及遗传咨询的基本知识 教学内容：
1、讲述21-三体的临床特征
2、结合细胞遗传学讲述该病的遗传学诊断与鉴别诊断遗传咨询
3、讲述该病的治疗 ***
支气管哮喘
目的要求：
1、了解支气管哮喘的发病机理和诱因 2、掌握哮喘诊断标准及治疗 3、了解咳嗽变异性哮喘
4、熟悉支气管哮喘的分度和预防 教学内容：
1、结合支气管哮喘的病因、发病机理、病理，讲述该病的临床表现及实验室检查 2、讲述支气管哮喘的诊断：婴儿哮喘诊断，3岁以上儿童哮喘、咳嗽变异性哮喘的诊断
3、讲述该病的防治措施及哮喘持续状态的处理 急性风湿热
目的要求：
1、了解急性风湿热的病因和病理过程 2、掌握该病的临床表现和诊断标准 3、熟悉急性风湿热的治疗和预防 4、了解风湿热的预后 教学内容：
1、讲述急性风湿热的病因、发病机制及病理变化
2、讲述急性风湿热的临床表现、实验室检查及诊断指标 3、讲述急性风湿热的治疗，预防及预后判断
结核病
目的要求：
1、了解结核病的病因及发病特点
2、掌握结核菌素的试验 *** 和临床意义 3、了解原发性肺结核的病理变化及转归
4、掌握原发性肺结核的临床表现，诊断和鉴别诊断 5、熟悉小儿结核病的治疗原则 教学内容：
1、讲述结核病的病因及发病机制
2、讲述结核菌素试验 *** ，临床意义及近年来结核病实验室检查的进展 3、讲述结核病的治疗原则，介绍目前常用抗结核药物
4、讲述原发性肺结核病理变化及转归，临床表现诊断与鉴别诊断，介绍判断小儿结核病具有活动性的参考指标
消化系统疾病
目的要求：
1、了解小儿消化系统解剖生理特点
2、了解小儿体液平衡的特点，掌握脱水的性质、程度及临床表现及小儿液体疗法 3、掌握小儿腹泻的病因，发病机制
4、掌握小儿腹泻的临床表现，诊断与分类 5、掌握小儿腹泻的治疗原则
教学内容：
1、结合小儿消化系统解剖生理特点，讲述小儿腹泻的病因（易感因素、感染因素、非感染因素），提出预防措施
2、分别讲述感染性腹泻、非感染性腹泻的发病机制
3、掌握小儿感染性腹泻共同临床表现，几种类型肠炎的临床特点、迁延性腹泻和慢性腹泻的临床表现
4、结合临床表现实验室检查，讲述本病的诊断与分类
5、讲述治疗措施，重点介绍小儿液体疗法（包括ORS液）
呼吸系统疾病
目的要求：
1、了解小儿呼吸系统解剖生理特点及免疫特点
2、掌握上呼吸道感染的病因、病理生理、临床表现及鉴别诊断 3、掌握本病的治疗原则及高热和高热惊厥的处理